Burmistrz Gminy Milicz
							     	ul. Trzebnicka 2
								56-300 Milicz

Zawiadomienie o zawarciu umowy między pracodawcą a młodocianym pracownikiem                  w sprawie przygotowania zawodowego.

Na podstawie § 3a  Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r. (Dz.U.2014.232 t.j) w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania zawiadamiam o zawarciu umowy z młodocianym pracownikiem  w sprawie przygotowania zawodowego.

I.	DANE PRACODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ....................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ............................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ...............................................................................

4. Numer telefonu / numer faksu: ..........................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ...................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .............................................................

3. Data urodzenia: .............................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizuje obowiązkowe dokształcanie teoretyczne: 

       ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

 6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy.*)

7. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego:  

    ...................................................................................................................................
 
  8. Okres kształcenia młodocianego pracownika .....................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………rok/lata* ………… miesięcy ………… dni.

III.	ZAŁĄCZNIK:
                                       Kopia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego.

Załączoną kopię należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

........................ 				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy
*)   niepotrzebne skreślić

KLAUZULA INFORMACYJNA

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim w Miliczu jest Burmistrz Gminy Milicz, z siedzibą przy ul. Trzebnickiej 2, 56-300 Milicz.	
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych Administratora 
ul. Trzebnicka 2, 56-300 Millicz, tel: 71 38 04 363,  e-mail: iod@milicz.pl	
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu: 
Dofinansowania kosztów kształcenia młodocianego pracownika	
4.	Podstawa przetwarzania Pani/Pana danych osobowych:
§  3b. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie      przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania

Art.  122 Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe
 	
5.	Posiada Pani/Pan prawo do:
•	dostępu do danych osobowych
•	sprostowania danych osobowych
•	żadania ograniczenia przetwarzania danych osobowych
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa)	
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres obowiązywania umowy.	
7.	 ……………………………..	

Zapoznałam (em)  się z powyższą klauzulą i przyjmuje ją do wiadomości oraz stosowania
									                       …………………………………………….				Data podpis